ナーシングホーム静養館
御前崎オーシャンビュー

毎日が船旅のような快適な心地を。

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ナーシングホーム静養館 御前崎オーシャンビュー 入居申し込み
※入居申し込み書は記入漏れのないようにお願いいたします。
ご希望の施設

ご入居者
入居者ご氏名
ふりがな
性別
生年月日
現住所
郵便番号
都道府県
ご住所
電話番号
ご職業
ご本人、ご家族の目標
主な連絡先
ご氏名
ご関係
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都道府県
ご住所
電話番号
FAX
Mail
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緊急連絡先
郵便番号
都道府県
ご氏名
ご関係
電話番号
ご住所
家族構成(主介護者は続柄に本人とお書きください)
続柄 年齢 ご職業 健康状態 同別居
障がい者手帳
介護保険

居宅介護支援事業所
事業所名
電話番号
担当ケアマネージャー
日常生活動作
現在の状況について該当する方を選んでください
状況参考基準
食事
食事の種類
径管栄養
配膳の準備は含まない
径管栄養は介助とする
排泄
介助オムツ

尿カテーテル
移乗は含まない
更衣 パジャマ程度の更衣が可能か
整容 歯磨き、洗面、髭剃りなど
入浴 清拭は介助とみなす
コミュニケーション 基本的な意思の疎通が可能か
寝返り 柵を使用してもよい
起き上がり 柵を使用してもよい
座位保持 柵につかまってもよい
移乗 ベッドと車イスの乗り移りが可能か
移動
移動手段
施設内の移動が可能か
身長:cm
体重:kg
その他何かご要望がありましたらご記入ください(任意)
医師の意見書(情報提供書)
※所定の診療情報提供書がございましたら、下記項目をご入力ください。
診断名・障害名
発症日
診断日
手術名
手術日
既往症・合併症
感染症
MRSA
検出部位
HBs抗原
梅毒
HCV抗体
その他
症状経過・検査結果及び治療経過
障がいなどの状況
麻痺の程度
麻痺
上肢
下肢
失調症
詳しい麻痺の部位・状態など

意識障害

高次脳機能障害
失語
失行
失認
注意障がい

精神心理機能
せん妄
痴呆
発動性低下
抑制の欠如

気管切開
褥瘡
部位
cm × 横 cm × 深 cm

失禁
現在の処方
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本入力フォームおよびメールでご連絡頂きました、お客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っております。
法令等に基づき正規の手続きによって司法捜査機関による開示要求が行われた場合を除き、第三者に開示もしくは提供することはございません。
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